Mário Scheffer: Câncer e doenças do coração, os tratamentos que planos de saúde mais negam
Tempo de leitura: 6 minpor Conceição Lemes
Quase todo mundo tem familiar, amigo, vizinho ou colega de trabalho que teve tratamento ou exame negado por plano ou seguro de saúde. Uma parte dos casos, porém, vai parar na Justiça.
Mário Scheffer, doutor em ciências e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, acaba de divulgar um estudo justamente sobre a judicialização da assistência médica suplementar.
Ele analisou 782 decisões judiciais relacionadas à exclusão de cobertura, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) em 2009 e 2010. Aqui, existem 489 empresas de planos de saúde e 18,3 milhões de usuários; 44,5% da população do estado e 59% da capital têm plano privado.
“Das 782 decisões judiciais analisadas, 88% foram favoráveis ao usuário, obrigando o plano de saúde a arcar com a cobertura negada; em 4% dos casos concedeu parte da cobertura solicitada”, revela Mário Scheffer. “Em 7,5% das decisões, o juiz acatou o argumento do plano de saúde.”
“Os principais motivos dessas ações são as negativas de tratamento de câncer e de doenças do coração”, informa Mário Scheffer. “Já entre os procedimentos médicos mais excluídos destacam-se quimioterapia, radioterapia e cirurgias diversas. Os insumos mais negados são órteses e próteses, principalmente stents, marcapassos e próteses ortopédicas (quadril, joelho), exames diagnósticos e medicamentos de alto custo.”
ESMIUÇANDO
Os tratamentos negados para os diversos tipos de câncer (leucemia, linfomas, mama, próstata, colo de útero etc) representam 36,57% das ações judiciais. Em segundo lugar estão as doenças do aparelho circulatório, incluindo acidente vascular cerebral (AVC, mais conhecido como derrame), infarto do miocárdio e outros problemas cardíacos, com 116 ações judiciais (19,46%).
Os dois grupos de doenças mais citados – câncer e cardiopatias – referem-se (em ordem inversa) às duas principais causas de adoecimento e morte no Estado de São Paulo. Em comum com as demais exclusões citadas nas ações, os tratamentos dessas doenças são onerosos.
Quimioterapia e radioterapia para tratamento do câncer são os procedimentos mais negados: correspondem a 33% das ações judiciais que mencionam procedimentos médicos excluídos pelos planos de saúde. Em seguida, as cirurgias (mastectomia, cirurgias cardíacas e bariátricas, aneurisma, vesícula etc); sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e reabiltações; hemodiálise; transplantes, dentre outros procedimentos.
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“Isso reforça a tese de que os planos excluem os tratamentos caros”, acrescenta Scheffer. “Em estudo que fiz sobre as ações julgadas pelo TJSP de 1999 a 2004, o tratamento de aids aparecia em terceiro lugar. Já como hoje ele é 100% garantido pelo SUS, os pacientes adoecem e internam muito menos, resta aos planos cobrir poucos exames e consultas. A surpresa é o aumento da negação de atendimento em casos de obesidade mórbida, sob a alegação de que se trata de cirurgia estética, quando não é.”
O QUE OS PLANOS DE SAÚDE ALEGAM PARA DIZER “NÃO”
Entre os motivos usados pelos planos e seguros de saúde para negar o atendimento da demanda, destacam-se:
* O procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
* O contrato possui cláusula que exclui a cobertura solicitada (comum nos planos antigos, assinados antes da lei 9656, de 1998, e que não fizeram a migração).
* A doença é preexistente.
* Prazo de carência não foi cumprido.
* Hospital ou serviço utilizado não é credenciado do plano de saúde.
* O tratamento médico não foi indicado corretamente, está fora de diretriz clínica ou da “bula”, segundo auditoria do plano de saúde.
* Não é obrigação do plano de saúde cobrir medicamentos, sobretudo de uso ambulatorial, domiciliar e oral.
* A finalidade do procedimento é estética (mesmo em casos de reconstrução de mama devido ao câncer e redução de estômago para tratar obesidade mórbida).
* O plano de saúde é coletivo (pessoa jurídica, associação etc), logo prevalece o contrato entre as partes e não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. A garantia irrestrita à saúde é dever do Estado e não do plano de saúde.
“Na verdade, o que chega à Justiça é a ponta do problema. Antes, muitos já tentaram solução junto ao plano de saúde, ANS e Procon. Como são casos urgentes, diante da negativa o mais comum é o usuário arcar com os custos particulares ou buscar socorro na rede pública, o que sobrecarrega e onera o SUS.”
“Treze anos depois de aprovada a lei 9656, dos planos de saúde, o estudo mostra falhas na legislação e omissão da ANS”, avalia Scheffer. “Infelizmente, a ANS não cumpre com rigor o seu papel de regulação e fiscalização.”
15 DICAS PARA VOCÊ E SEUS FAMILIARES NÃO SEREM VÍTIMAS
O que fazer para que você não ter atendimento negado pelos planos e seguros de saúde?
Baseado nas suas pesquisas e na sua experiência de trinta anos anos como ativista na área de saúde, Mário Scheffer dá estas dicas:
1. Você tem direito a informações claras e adequadas, com especificação correta sobre a qualidade do plano de saúde, o que inclui redação com destaque, nos contratos, das cláusulas que possam limitar direitos.
2. Verifique se a empresa está registrada na ANS. Caso esteja sob direção fiscal ou técnica, isso significa que ela tem problemas (www.ans.gov.br e 0800 701 9656).
3. Leia atentamente o contrato antes de assinar, exija uma cópia. As informações e “promessas” do corretor obrigam a operadora a cumpri-las, pois ele representa a empresa. Peça que o corretor entregue por escrito os benefícios prometidos.
4. Se você tem um contrato “novo” (assim chamado os contratos assinados a partir de 1999), verifique se o atendimento negado consta no rol de procedimentos da ANS. Esse rol define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Se o seu contrato é “antigo”, você pode se valer do Código de Defesa do Consumidor para discutir a exclusão de cobertura.
5. O preço da mensalidade e as coberturas ofertadas têm a ver com: tipo de plano contratado, abrangência (municipal, estadual ou nacional) e tamanho, extensão e qualidade da rede credenciada.
6. Leia atentamente a descrição da rede oferecida (médicos, laboratórios e hospitais), que deve fazer parte do contrato. Quanto mais restrita a rede, mais dificuldades você poderá ter para o atendimento.
7. O contrato pode impor carências (24 horas para urgências e emergências, dois anos, no caso de doenças preexistentes; 300 dias em caso de parto; 180 dias para os demais casos).
8. Se o seu plano é antigo (anterior a 1999) e tem cláusulas restritivas, veja se a empresa oferece a migração e se isso compensa financeiramente.
9. Muitos planos anunciam a “compra” ou redução de prazos de carências para você mudar de plano. Exija esse compromisso por escrito.
10. Atente ao que o plano oferece e exige para pessoas que já têm alguma doença, idosos, mulheres em idade fértil e outras necessidades de saúde especiais.
11. Desconfie de mensalidades muito baixas de planos de saúde. Você pode estar caindo em alguma “arapuca”; por exemplo, ter dificuldade para agendar consultas, exames e cirurgias (em razão da reduzida rede credenciada) ou ver a empresa “quebrar” após longos meses pagando mensalidades.
12. Cuidado com os “cartões de desconto”, que oferecem consultas e exames mais baratos, mas não são planos de saúde e não dão nenhuma garantia de atendimento.
13. Cuidado com os “falsos” planos coletivos. São planos para duas, três ou mais pessoas em que você tem de apresentar o CNPJ de uma empresa para assinar o contrato. Os reajustes não são controlados pela ANS e as operadoras entendem que podem cancelar o contrato a qualquer momento (prática que, felizmente, vem sendo rejeitada pela Justiça).
14. Se o seu plano é da empresa onde você trabalha, informe ao setor de recursos humanos ou a seu chefe sempre que tiver um atendimento negado. Se o seu plano é individual ou familiar, tente primeiro uma solução com a operadora. Se não resolver, denuncie à ANS e ao Procon. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) tem em seu site ( www.idec.org.br) modelos de cartas para formalizar a reclamação.
15. Se decidir entrar na justiça, você tem que ajuizar uma ação por meio de advogado. É comum o juiz de primeira instância, na qual o processo é iniciado, conceder a liminar ou a tutela antecipada.
O plano de saúde é, então, obrigado a atender a imposição judicial; aí, ele recorre da decisão nas instâncias superiores. Na maioria das vezes, a Justiça tem dado ganho de causa ao paciente, mas há também decisões favoráveis aos planos de saúde. Muitas ações contra planos de saúde passaram a ser movidas junto aos juizados especiais cíveis (JECs), mais ágeis na tentativa de conciliar as partes litigantes – quando o valor envolvido vai até 40 salários mínimos. Nos JECs, se a causa for até 20 salários mínimos não é necessária a presença de advogado.
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Comentários
cesar
Azenha,
Aproveito para informar que funcionários da UBS V ila Sonia e Ambulatório de Especialidades Peri Peri ambos na zona oeste de São Paulo estam há 11 meses sob gestão da chamada Organização da Saude (Faculdade de Medicina da USP) sem que o prefeito Kassab deixe esses (quase 200 funcionários) fazerem a opção de não continuar a trabalhar em serviço considerado tercerizado( ou Privado)>Há uma portaria anterior que diz que após 90 dias da entrada de uma organização social em equipamento publico os funcionários devem optar se desejam continuar a trabalhar sob a gestão da OS ou preferem prestar serviços em equipamento sob gerencia pública. Se puder dar uma força agradecemos.ABS
tiago carneiro
" O plano de saúde é coletivo (pessoa jurídica, associação etc), logo prevalece o contrato entre as partes e não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. A garantia irrestrita à saúde é dever do Estado e não do plano de saúde."
Essa é a passagem mais absurda de todas. Essas empresas não querem cuidar de ninguém, desejam apenas lucro, lucro e mais lucro. Isso só irá mudar quando a população se tocar que educação e saúde não pode ser mercadoria.
Marcelo de Matos
O meu plano é a Unimed. Não tive problemas até hoje com cirurgia e exames, ou consultas, nas áreas de urologia, cardiologia, gastrenterologia ou endocrinologia. O que acho é que os convênios não dão um bom atendimento nas áreas de demartalogia e cirurgia vacular, obrigando os usuários a recorrerem a clínicas particulares. Alguns consultórios do convênio parecem mais salões de beleza nas áreas de cirurgia vascular, dermatologia e endocrinologia.
almerio
Na minha opinião, o nome "plano de saúde" está perversamente colocado pelos exploradores desse negócio altamente lucrativo; o nome correto seria "plano de doença", pois é nos momentos difíceis que passamos ou passaremos inevitavelmente que iremos usá-lo, e com esse nome, iriam para o brejo as campanhas publicitárias, que saem do nosso bolso, enriquecendo times e ronaldinhos do futebol; sei de casos de pessoas que foram melhor atendidas no SUS e já desistiram de pagar os olhos da cara pela vã esperança de serem tratados com dignidade quando chegar a hora.
Clemente
Afinal de contas a quem beneficiam os tais convênios de saúde? Aquele médico de família que acompanhava a vida de seu paciente, às vezes desde o nascimento, que escutava, examinava, indagava, com o ritmo necessário a um atendimento honesto e que, através da anamnese, diagnosticava, com razoável precisão, a causa e prescrevia o tratamento da doença, utilizando-se de exames para confirmar seu diagnóstico e não como muleta, não mais existe.
E grande parte da responsabilidade por sua extinção foram os convênios.
Na teoria, se os convênios representassem um seguro bem administrado, faria sentido. Todos pagam para que aqueles que precisem tenham um atendimento competente, eficaz, eficiente. Criariam-se empregos para inúmeros profissionais estimulando ainda o comércio e a indústria.
Mas e a realidade? Uma falsa sensação de segurança. Pode-se ir a quantos médicos quiser. Mas e a qualidade desse atendimento? O que realmente ocorreu é que a saúde se tornou uma mercadoria na mão de empresários, cuja única preocupação, por definição, é o lucro, ou alguém está surpreso com isso?
Ocorreu uma mal disfarçada privatização do atendimento à saúde e sem regulamentação alguma, menos ainda fiscalização.
Os médicos, em vez de profissionais liberais, esforçando-se para atender seus clientes com crescente competência, numa saudável meritocracia, passaram a meros empregados do grande capital, operários cobrados pela produção, já que o valor a eles pago é irrisório. Vai daí que as consultas são meteóricas, a anamnese foi pras cucuias, o negócio é mandar fazer um montão de exames, a maioria desnecessários, que aí sim, o valor pago à empresa é significativo. Exame virou uma muleta lucrativa. O tal do operário, digo médico, na maioria das vezes nem sabe examinar, ler uma radiografia, menos ainda uma tomografia ou uma ressonancia magnética. O clínico é uma espécie em extinção. O paciente tem de adivinhar a etiologia do mal que o aflige para então escolher o especialista, que o manda para outro e para outro, numa sequencia premeditada para …aumentar os lucros da empresa.
Isto sem falar da moda de atender por hora de chegada, um atentado à dignidade da pessoa humana, cujo principal objetivo é maximizar o número de atendimentos por dia, que não raro chegam a setente ou mais, como já constatei. Ora, como é possível investigar a doença de algúém numa consulta de 5 minutos? E o efeito para o paciente é que não lhe resta nenhum meio de ser atendido num tempo razoável. Se chega cedo demais, vai esperar o médico por horas, apesar de ser o primeiro. Se chega mais tarde, já tem uma fila quilométrica. Se quando não existia a onipresente informática éramos atendidos com hora marcada, como é que na era da cibernética esses sugadores do tutano alheio se recusam a agendar o atendimento de seus clientes? Só uma explicação: LUCRO, LUCRO, LUCRO!
Por fim, a farra com o dinheiro do SUS…mas isso é outro assunto!
snd
alguém tem ainda alguma dúvida do porque da autarquização do hospital das clínicas e ICESP? usa-se o dinheiro público para livrar os convênios dos tratamentos mais caros, dando-se lucro ao privado, pois economizam o dinheiro do segurado, não dando tratamento, o convênio não precisa despender mais dinheiro com o tratamento ja´que e o público vai subvencionar este tratamento.o convênio não vai precisar aumentar sua tabela de pagamento aos hospitais privados,que tb. vão perder dinheiro, pois não vão poder competir com o subsídio público. blogsnewsworld.blogspot.com
almerio
sr.Locatelli: considerando que os laticínios estão cheios de hormônios, as carnes, hormônio, adrenalina e antibióticos, vegetais cheios de agrotóxicos, vamos comer exatamente o quê????
Roberto Locatelli
Olha, Alimerio, tá difícil responder a essa pergunta!!
É verdade, os vegetais também contém agrotóxicos. Mas como esses agrotóxicos são cumulativos no organismo de bois, galinhas e porcos, a quantidade que ingerimos ao comer carnes é mesmo gigante.
Por exemplo, o milho contém uma quantidade X de agrotóxicos. Mas o frango que se alimentou de ração à base de milho durante, digamos, 100 dias, tem 100 vezes X. Sem falar nos hormônios, para acelerar o crescimento.
Outra coisa a observar é que certos legumes e verduras vêm, em geral, de pequenos produtores. Eles usam menos agrotóxico, não por consciência ambiental, mas por que os produtos químicos são caros. Estão neste caso a mandioca, verduras, batata-doce, abóboras de vários tipos e outros produtos.
Na agricultura familiar, muitas vezes o produtor vai lá e tira o inseto com a mão!! No agronegócio o gerente da fazenda manda o avião pulverizador decolar.
Maria José Rêgo
Agora, quando os planos de saúde rejeitam, advinha para onde vão os pacientes? SUS.
15 dicas para não ser vítima dos planos de saúde
[…] 15 dicas para não ser vítima dos planos de saúdeBy Paulo Navarro- Atualizado em 21/11/2011Postado em: Conceição Lemes, Mario Scheffer, z Mário Scheffer: “Câncer e doenças do coração são os tratamentos que planos de saúde mais negam”Por Conceição Lemes, no Viomundo. […]
Sérgio Pestana
A medida mais correta a meu ver é: intervir em todos os planos e seguros saúde. Acabar de vez com esses mercadores. Com a saúde não se pode ter contemplação. Sei que isso implica brigar com as poderosas companhias de seguros e assemelhadas, mas não tem jeito. É isso ou então o drama de ter procedimentos médicos negados e ANS, presa aos interesses daqueles mercadores, pouco ou nada faz para eliminar essa contrafação. Saúde não para dar lucros a esses desclassificados. De fato, saúde é obrigação do estado, porém este estado – em muitos setores – está privatizado. Os interesses de grupos econômico-financeiros (muitos estão no congresso nacional) prevalecem e assim conseguem driblar a legislação, não por ser esta muito branda (os juízes estão aí para abrandá-las mais ainda ou nem isso, isto é, punir os que recorrem de suas decisões) mas porque seus privilégios são os que movem a máquina. Universalizar a saúde é uma bela frase. Aqui o estado deve segui-la ipsis litteris e judicializar todas as empresas desse segmento a observar, além do tratamento adequado e melhor, o respeito ao ser humano. .
Roberto Locatelli
Acho que não devemos nos conformar com as negativas dos planos de saúde.
No entanto, já sabendo que teremos problemas se ficarmos doentes nessa economia de guerra, tratemos de nos cuidar para não ficarmos doentes ou, pelo menos, reduzirmos as possibilidade de adoecermos.
Para isso, o ideal é termos hábitos saudáveis, tais como,
– reduzir (ou até eliminar) o consumo de carnes.
Animais criados em condições nas quais o lucro fala mais alto são animais que crescem à base de hormônios e antibióticos. Ingerir suas carnes não é bom para a saúde. Além disso, esses animais acumulam no organismo quantidades gigantescas de agrotóxicos provenientes da ração que lhes é dada. Peixes têm putrefação rápida, além de estarem contaminados com agrotóxicos (que vão das fazendas para os rios e, destes, para o mar) e metais pesados usados nos garimpos.
– reduzir, ou até eliminar, o consumo de laticínios. A quantidade de hormônios no leite, nos queijos e nos yogurtes é cavalar. Uma vaca, no passado, gerava 1 ou 2 litros de leite por dia. Hoje, produz 18 litros!! Hormônio puro…
– reduzir ou eliminar o uso de cigarros.
As pessoas fumam porque a sociedade, da forma como está organizada hoje, nos produz stress. Essa mesma sociedade, cinicamente, nos oferece um lenitivo maroto que é o cigarro (entre outros) para que fiquemos mais "relaxados" e geremos mais lucro.
– reduzir ou eliminar o uso de álcool.
Cabe aqui a mesma observação anterior. A sociedade, de forma hipócrita, proíbe algumas drogas e libera outras, e as pessoas as consomem tentando aliviar a solidão e o stress. A happy-hour do executivo é que o levará para a UTI do hospital…
– comer moderadamente.
– praticar formas moderadas de atividade física, tais como caminhada.
Repito, considero que os planos de saúde têm a obrigação de atender a todas as doenças. Mas não tenho ilusões que conquistaremos isso no curto prazo. Então, o melhor é nos cuidarmos, tentando não depender desses mercadores da doença.
GirafaBranca
É isso mesmo. De um lado temos a indústria da doença e de outro a indústria saúde, que depende da primeira.
Existem pessoas que dizem sobre algum excesso que praticam, "eu vou morrer mesmo…" mas tem uma grande diferença, você pode morrer aos poucos, em sofrimento, no fundo de uma cama, sem poder andar, ligado a aparelhos, ou brincar com seus netos ou bisnetos e morrer dormindo. Herdei uma excelente genética dos meus pais, sou vegetariano, respeito os animais e com isso ganho uma saúde fantástica, e de quebra é um protesto contra esse sistema nefasto.
Saúde e felicidades para todos!
Marcelo de Matos
Bravos Roberto! Um dia vou ser como você e cuidarei bem da minha saúde. Hoje estou pensando em comer um virado à paulista, mas, vou evitar o torresmo e comerei só metade da linguiça. Couve é bom, não? Banana tem muito açúcar – comerei só metade. Um abraço.
Alessandro
Faltou falar do tempo de internação,principalmente em UTI's.Já houve caso até de suspeita de assassinato,e isso é gravíssimo.A pessoa expira seu tempo de internação,a familia não quer pagar o que reza ou não no contrato,entra na justiça contra o plano e o paciente foi "morrido".Conto,porque conheço um caso assim.Rezo para que nunca precise da uti de meu plano ou qualquer outro.
Polengo
Esses planos de saúde estão mais para inclinados.
Roberto Locatelli
No atual estágio de decrepitude do capitalismo, os Plano$ de $aúde são apenas empresas que querem lucro máximo.
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