Ana Maria Costa: Saúde das mulheres brasileiras, celebrar o quê?

por Ana Maria Costa

No Brasil houve grande evolução conceitual e  nas concepções políticas sobre a temática da saúde das mulheres e dos direitos sexuais e reprodutivos. Ao valorizar o desenvolvimento dos estudos de gênero em saúde e a aplicação da teoria das relações de gênero aos fenômenos relacionados às doenças e mortes das mulheres fica reconhecido o seu potencial de apontar alternativas de mudanças em saúde.

A despeito de todos os avanços no plano do conhecimento, as políticas de saúde para as mulheres se estreitam à abordagem focalizada. Na prática cotidiana, dificuldades de acesso e má qualidade dos serviços exigem transformações dos profissionais, dos serviços e dos gestores de saúde.

Os riscos e as vulnerabilidades das mulheres são decorrentes da associação das desigualdades nas relações de gênero com as condições de raça e classe social atuantes no processo da determinação social das condições da saúde.O agravamento das condições de saúde das mulheres em virtude do acúmulo de novas vulnerabilidades e riscos como no caso da AIDS, das doenças relacionadas ao trabalho, da violência sexual e das doenças mentais constituem desafios que devem ser enfrentados ao lado dos problemas crônicos dos cânceres ginecológicos e da morte materna.

Para a construção ou formulação de uma política de saúde é necessário conhecer e valorizar os problemas do grupo ao qual se destina, atribuir importância e prioridade política e também rever os caminhos já percorridos reorientando as suas diretrizes e estratégias. Nessa perspectiva, para uma política de saúde das mulheres é necessário analisar os valores sociais, as discriminações de gênero associados a saúde feminina e buscar mecanismos para fortalecer novas correlações de forças na sociedade que promovam valores para mudar as condições  atuais subjacentes às desigualdades e às iniquidades em relação às mulheres.

As ações desencadeadas no setor da saúde são importantes, mas  ainda insuficientes. De fato, são necessárias mudanças e ações articuladas dos diversos setores de governo e da sociedade com políticas intersetoriais para a promoção da saúde das mulheres e dos direitos sexuais e reprodutivos. A sociedade deve se responsabilizar na compreensão ampla e solidaria do aborto como recurso para as mulheres que engravidam sem o desejar. A atual condição clandestina do aborto tem importância indiscutível na saúde pública, no adoecimento e na morte das mulheres.

A medicalização como prática abusiva e desnecessária tem as mulheres como alvo ocasionando uma verdadeira expropriação do corpo feminino. Esta condição é presente tanto no abuso das laqueaduras tubárias como nas taxas campeãs de cesarianas ou mesmo na prescrição sem critérios para a reposição hormonal nas mulheres em climatério.

É reconhecido que a prática indiscriminada da cesariana, além de elevar os custos hospitalares, tem relação direta com a morte materna. A reposição hormonal por outro lado, além de alimentar a indústria farmacêutica, traz riscos reais à saúde das mulheres e tem seus benefícios questionados.

Movimentos sociais especialmente atuantes na defesa de mais equidade para a população negra e na defesa da livre orientação sexual, têm advertido o SUS sobre a presença de discriminações nos serviços ou omissões de oferta de demandas por parte do sistema. Estas situações se manifestam tanto no que diz respeito a ausência de políticas ou de atitudes e práticas dos profissionais. Nesse contexto é que as mulheres lésbicas, transexuais e negras reclamam por respeito e reconhecimento de suas demandas e especificidades  na atenção e cuidado à saúde e, ao vocalizar sobre as suas necessidades fornecem outros ângulos que reafirmam a complexidade da saúde, particularmente, a das mulheres.

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O cenário epidemiológico para a saúde da população feminina, cada vez mais complexo, é acentuado pelo desvendamento de novas situações e o agravamento de outras existentes. A AIDS alastra-se entre as mulheres, a violência e as doenças cardiovasculares agregam-se aos cânceres ginecológicos e à mortalidade materna. De uma forma geral, para as mulheres, os indicadores de atenção e cuidado à saúde, que vem sendo divulgados pelo Ministério da Saúde , são positivos e corroboram a diminuição da mortalidade materna, 81% das mulheres tem acesso a métodos contraceptivos, 89% das gestantes realizam quatro ou mais consultas de pré-natal e 97% apresentam realizam parto com profissional de saúde qualificado e 98% dos partos são institucionais, ou seja, hospitalares.

A redução da mortalidade materna foi de 46% entre 1990 e 2009. Em 1990, a RMM corrigida foi de 139 óbitos por 100 mil NV, caindo para 68 em 2009 .No entanto, nos últimos anos observa-se diminuição na velocidade de queda da RMM, principalmente a partir de 2001. O fato pode estar relacionado às diversas iniciativas adotadas no SUS que são voltadas à melhoria das informações, como é o caso da estratégia para redução dos óbitos por causas mal definidas, a autópsia verbal, a busca ativa de óbitos e nascimentos nos estados das regiões Norte e Nordeste onde há baixa notificação, e a implantação da vigilância do óbito fetal, infantil, materno e por causas mal definidas.

A ampliação do acesso aos serviços de saúde é resultado do SUS,  mesmo que a universalidade  real bem como a equidade constituam ainda grandes desafios.  Contrapondo aos seus potenciais benefícios , a ampliação do acesso a serviços de saúde para as mulheres, tem ocasionado maior medicalização particularmente em termos de cesariana, episiotomias e uso abusivo de exame ultrassom.

Desde os anos oitenta o Brasil desponta no cenário mundial como campeão das cesarianas, apesar do reconhecimento dos riscos para mulheres e recém-nascidos que esse procedimento envolve. Associado ao processo de trabalho dos profissionais médicos e, ao mesmo tempo a um fetiche na cultura de consumo para as mulheres, nos últimos anos algumas iniciativas foram adotadas para qualificar e reduzir a indicação do parto cirúrgico.

Acesso , expressão do direito à saúde

O acesso a cinco ou mais consultas durante o pré natal é definido como critério básico para a qualidade desta modalidade de atenção.   Em 1981, 40,5% das gestantes receberam cinco ou mais consultas enquanto em 2006/07 esta cobertura ampliou para 80,9%, embora  a cobertura de vacinação antitetânica atingiu apenas 76,9% das gestantes. Entretanto, ao mesmo tempo que se observa um crescimento do parto institucionalizado de 79,6% em 1981 para 98,4% em 2006/07, o crescimento da ocorrência dos partos por cesariana passa nesse período de 24,1 % para 43,8 %. (Fonte: SISPRENATAL/DATASUS)

A desigualdade de acesso aos serviços de saúde para as mulheres grávidas, parturientes ou aquelas que provocam aborto inseguro, é responsável pelo fato de que as mulheres negras, jovens, pobres e residentes em áreas peri-urbanas sejam as mais afetadas pela morte materna. Em virtude destas dificuldades de acesso, a mulher negra tem três vezes mais riscos de morrer de aborto inseguro que as mulheres brancas.As dificuldades ou falta de acesso aos serviços de saúde configuram uma injusta desigualdade e atinge especialmente as pessoas residentes nas áreas rurais e no interior da Amazônia e do Nordeste e também aquelas que residem nos 10% dos municípios brasileiros, que não têm médicos.

Aborto: problema de saúde pública e violação dos direitos das mulheres

É significativa a presença  do aborto como causa da mortalidade materna, apesar de ser um evento subnotificado em virtude da clandestinidade. Do ponto de vista médico, a interrupção da gravidez quando feita sob condições tecnológicas adequadas, não oferece riscos para as mulheres. Na situação atual de ilegalidade as mulheres grávidas que não querem ou não podem por qualquer razão prosseguir na gestação acabam realizando o abortamento.

O aborto realizado de modo clandestino envolve riscos à saúde, mas os riscos não são iguais para todas as mulheres já que as de classe social mais altas buscam serviços que, mesmo clandestinos, são melhores. Por ser causa de morte e de adoecimentos de milhares de mulheres, o aborto ilegal deve ser tratado como um grave problema de saúde pública. A solução para isso é a retirada da condição da ilegalidade da interrupção voluntária da gravidez na legislação brasileira.

Além dos danos à saúde, a criminalização do aborto constitui uma violação aos direitos sexuais e reprodutivos, consequentemente aos direitos humanos. Têm sido muitas as tentativas de aprovação de projetos de lei para avançar a democracia nacional, ampliando os permissivos legais ou mesmo descriminalizando o aborto. Nos últimos anos a sociedade tem debatido com maior seriedade e compromisso sobre o assunto.

Entretanto esse debate não tem sido fácil, especialmente quando conduzidos pelos dogmas religiosos como são as posições da, cada vez maior, bancada cristã evangélica do Congresso Nacional, determinados a eliminar toda possibilidade de aprovação naquela Casa, de projetos dessa natureza.

Nas conferências de saúde a situação não é diferente.  Os delegados contrários à inclusão do aborto ilegal como problema prioritário para a saúde pública e para a democracia são exemplares na passionalidade como forma do debate. Por tudo isso é preciso introduzir nesse cenário uma nova racionalidade que seja movida pela ética da solidariedade e pela preservação da vida das mulheres. Nessa perspectiva, é importante que os profissionais de saúde, que vivenciam no cotidiano as repercussões dos problemas sobre a saúde e a vidas das mulheres, reconheçam sem ajuizamento moral, a gravidade e a dimensão do problema.

Os profissionais de saúde que lidam com o sofrimento e a dor das pessoas e que se dedicam ao cuidado do outro aplicam seus valores e moralidades ajuizando as decisões das mulheres que praticam o aborto e estão sob seus cuidados. Profissionais de saúde e a sociedade devem construir outras referências mais democráticas e solidárias para o tratamento do aborto que diariamente é praticado por milhares de mulheres de todas as classes sociais, religiões, idades, raças e em todas as localidades deste Brasil.

O conceito de redução de danos em saúde pública tem sido usado para reduzir riscos à saúde ou mesmo salvar vidas nos casos associados a situações de ilegalidade como ocorre quando o objetivo é reduzir contaminação por doenças infectocontagiosas entre usuários de drogas injetáveis por meio do fornecimento de seringas individuais, apesar de se tratar de drogas ilícitas.

Há mais de 30 anos, o misoprostol (cytotec) vem sendo usado pelas mulheres como droga abortifaciente, e a importante queda na morbimortalidade por aborto pode ser atribuída ao uso dessa droga. No início dos anos 1990 o país proíbiu a venda do cytotec e a comercialização da droga tornou-se clandestina, com custos mais elevados, restringindo o acesso das mulheres.  Reverter esta situação pode ser uma das estratégias de redução de danos e mortes por aborto.

Na mesma linha, a reorganização do atendimento de emergência, incluindo o transporte e a atenção pertinente a tempo e com qualidade às mulheres que abortam, pode resultar em redução dos danos perversos à saúde das mulheres.

Um grande desafio é restabelecer a confiança das mulheres nos serviços e nos profissionais de saúde, especialmente na prática de denúncia por “crime”. Esta situação afasta as mulheres dos serviços retardando ou mesmo impedindo o atendimento e contribuído para o agravamento da condição de saúde e aumento da mortalidade.

Finalizando, aborto é uma questão para a democracia. As mulheres esperam pela sua legalização e pela criação de serviços de saúde dignos que possam acolhê-las nesse momento hoje vivido com abandono, solidão e riscos.

Ana Maria Costa, feminista, médica, doutora em Ciências da Saúde,  integra GT Gênero e Saúde da Abrasco e é presidente do Cebes (Centro Brasileiro de Estudos em Saúde)